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Endlich neue interdisziplinäre Leitlinien zur Therapie der koronaren Herzkrankheit

01.07.2011 - (idw) Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt a. M.

Kardiologen und Herzchirurgen haben sich auf gemeinsame Behandlungsregeln geeinigt, die in einem Symposium präsentiert werden. Die Gefäßerkrankungen im Allgemeinen, insbesondere aber die Erkrankung der Herzkranzgefäße stellen nach wie vor eine der am häufigsten beobachteten und behandelten Erkrankungen dar. Ihre große medizinische Bedeutung ist offensichtlich, denn die Erkrankungen der Herzkranzgefäße sind noch immer die Haupttodesursache in Deutschland. Andererseits werden jährlich 350.000 Patienten in Deutschland interventionellen oder chirurgischen Therapien unterzogen, vor allem bei Koronargefäßeinengungen oder -verschlüssen.

Methodenauswahl: Dehnung, Chirurgie oder Medikamente
Zur interventionellen Behandlungen dieser Engstellen und Verschlüsse an Herzkranzgefäßen wird entweder die perkutane Ballonangioplastik durchgeführt, heute meist in Form der Stent PTCA, oder aber der chirurgische Eingriff in Form der Koronar-Bypass-Operation. Eine medikamentöse Therapie ist nur selten in der Lage, einmal eingetretene Einengungen oder Verschlüsse wieder aufzulösen. Sie kann aber zusammen mit einer Änderung der Lebensführung eindrucksvoll Progression und Komplikationen der Koronargefäßveränderungen reduzieren.

Die Ballondehnung
In den Achtzigerjahren wurde die Technik zur Aufdehnung von Herzkranzgefäßeinengungen (Koronararterien) entwickelt. Hierzu wird, analog zur Herzkatheteruntersuchung, ein Ballon innerhalb des Herzkranzgefäßes aufgeblasen, der zuvor meist über die Leistenarterie eingebracht wurde. Da diese Behandlung zwar effektiv war, aber eine doch relativ hohe Komplikationsrate hatte, hat sich nach und nach die so genannte Stent PTCA durchgesetzt. Dabei wird ein kleines Metallgitterröhrchen (Stent) in der Engstelle aufgedehnt. Er presst lose Wandanteile oder Verkalkungen an die Gefäßwand und kann auch elastisch federnde Engstellen offen halten. Durch die Entwicklung medikamentenbeschichteter Stents konnte die anfangs beobachtete Rezidivrate von etwa 30 Prozent auf zurzeit 10 bis 15 Prozent reduziert werden. Diese Stents erfordern allerdings eine deutlich verlängerte Therapie und meist zwei Substanzen, die die nachteilige Funktion der Blutplättchen hemmen - so genannte Antiaggregationshemmer.

Die Bypasschirurgie
Die koronare Bypasschirurgie wurde im Wesentlichen in den Siebzigerjahren entwickelt. Der eigentliche Durchbruch gelang mit der Entwicklung chirurgischer Techniken, der Bypassgrafts. Hierzu wurde meist die aus dem Bein entnommene Vene (Vena saphena) direkt an die Koronararterien angeschlossen (Anastomosenherstellung). Diese Methode war über viele Jahre die einzig mögliche Behandlungsform von Verschlüssen und hochgradigen Einengungen. Dem Fortschritt chirurgischer Techniken, insbesondere des perioperativen Managements zur Verbesserung der Herz-Lungen-Maschine und der Intensivtherapie, ist es zu verdanken, dass diese Operation auch einer zunehmend älteren Patientengruppe angeboten werden konnte. Und obwohl diese Menschen häufig an verschiedensten Begleiterkrankungen leiden, wurden kontinuierlich die perioperativen Komplikationen reduziert.
Im Langzeitverlauf zeigte sich noch eine relativ hohe Neuerkrankungswahrscheinlichkeit an den gelegten Venenbypassgrafts. So unterliegen diese einer speziellen Arteriosklerose, der Graftsklerose. In der Folge setzte sich die Verwendung der linken inneren Brustwandarterie (Arteria mammaria) durch, da dieses Bypassgefäß praktisch nie sklerotisch erkrankt. Sie ist ein idealer Gefäßersatz.
Zurzeit werden Bypassoperationen häufig mit mehreren Anschlüssen an arterielle Bypassgrafts durchgeführt, um die Langzeithaltbarkeit zu verbessern. Um die perioperativen Komplikationen zu reduzieren, setzt sich insbesondere bei Patienten mit erhöhtem operativem Risiko die Bypasschirurgie ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (OPCAB) durch.

Wertigkeit der einzelnen Techniken - SYNTAX-Studie durchgeführt
Aufgrund der raschen Durchführbarkeit, der zunehmend besseren Ergebnisse und der geringen Belastung des Patienten haben die interventionellen Kathetereingriffe rasant zugenommen. Derzeit werden in Deutschland jährlich etwa 300.000 Dehnungen an Herzkranzgefäßen durchgeführt. Dem stehen 50.000 herzchirurgische Eingriffe gegenüber, die den Patienten meist bei einer komplexeren Situation an den Herzkranzgefäßen angeboten werden.
Vielfach wurden Studien unternommen, um die relative Wertigkeit der beiden Methoden zu vergleichen, wobei Untersuchungen in den Achtziger- und Neunzigerjahren meist aus einer sehr großen Gruppe von Patienten eine sehr kleine Untersuchungsgruppe auswählten - nämlich jene Patienten, die problemlos mit beiden Verfahren behandelt werden konnten. Dadurch ergab sich jedoch auch ein relativ großer Anteil von Patienten, bei denen nicht alle drei Gefäßprovinzen erkrankt sind, sondern häufig nur zwei. Erst mit Erkrankung sämtlicher, also dreier Provinzen wird jedoch die Überlebensprognose relevant reduziert. Zusätzlich haben sich in den letzten 10 Jahren beide Techniken relevant weiterentwickelt, sodass sich diese Studien auf einen heute nicht mehr gültigen, technischen Stand beziehen.
Um die Techniken im derzeitigen Stand zu vergleichen, wurde die SYNTAX-Studie durchgeführt. Dabei wurden sämtliche Patienten bewertet, und zum Vergleich entweder der Gefäßdehnung oder der herzchirurgischen Therapie zugeführt. Patienten, bei denen eine Katheterdehnung nicht möglich war bzw. bei denen ein zu hohes Operationsrisiko bestand, wurden im Sinne einer Registry weiter beobachtet. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen eine Gleichwertigkeit beider Methoden für die ersten beiden Jahre. Mit zunehmender Komplexität und Ausdehnung der Erkrankung innerhalb der Herzkranzgefäße ist der herzchirurgische Eingriff - die Koronar-Bypass-Operation - die günstigere Variante. Weitere Informationen: http://www.kgu.de

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